全ての項目は必須入力項目です。 被保険者名 フリガナ 健康保険被保険者証 記号 健康保険被保険者証 番号 受診者氏名 フリガナ 続柄 被扶養者被保険者 生年月日 年齢 キット送付先郵便番号 キット送付先住所 電話番号 メールアドレス キットの種類 子宮頸がん検査＋乳がんグローブ子宮頸がん検査のみ乳がんグローブのみ 注意事項： ①妊娠されている方はこの検査を受けることはできません。 ②婦人科系の手術を受けられた方や避妊リングなどの子宮内避妊用具を装着されている方は医療機関にご相談の上お申込みください。 ③家族健診で子宮頸がん検査をお申込みされた方は申込みできません。 ④人間ドックや成人健康診査（健康診断）など病院での婦人科検診を受診し、健保の補助を受けた方は無料では受けられません。被保険者様へ検診費用をご請求させていただきます。 ⑤２ヶ月以内に検体をご返送いただけない場合は、検査機関まで電話かメールでご連絡ください。理由なく期限内に検体をお送りいただけなかった場合、被保険者様にキット代金をご請求させていただきます。 以上の内容をご確認の上、送信ボタンを押して申し込んでください。 お申し込みに関するお問い合わせ： ユアサ健康保険組合 TEL： 03-6369-1770 E-mail： 119845@yuasa.co.jp